様式第６号（第9条関係）

給水装置工事自主検査報告書
　　年　　月　　日
八峰町長　　様
年　　月　　日に自主検査を行いましたので報告します。
指定給水装置工事事業者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(※)
TEL 　　　　　　　　(　　　　　)　　　　　　
 (※)本人(代表者)が手書きしない場合は、記名押印してください。
給水装置工事主任技術者	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(※)	
承認年月日	　　　　　年　　月　　日（申込者：　　　　　　　　　　）	
検査項目及び検査内容	検査結果	
完成図面	完成図面（平面図、立面図）に記入漏れはないか		
屋外の検査	分岐部・止水栓・メーターの距離は正確か		
	穿孔片は適切に除去したか		
	メーター指針・取替、止水栓の操作に支障はないか		
	埋設深度は適切か		
	メーターの位置が配水管に最も近い敷地内か		
配管
給水用具	管延長・給水用具の位置等が完成図面と整合するか		
	分岐・分岐止めは適切か		
	水の汚染・破壊・浸食・凍結等を防止する処置は適切か		
	逆流防止のための措置（逆止弁・吐水口空間等）は適切か		
	クロスコネクションがされていないか		
	適切な接合が行われているか		
	使用材料は性能基準適合品であるか		
機能検査	すべての給水用具がメーターを経由しているか		
	給水用具の吐水量、動作状況は適切か		
耐圧試験	給水管の取付口から止水栓まで
水圧試験　　１．７５ＭＰａ　　１分間
(町職員検査日　　　月　　　日)		
	止水栓から蛇口(給水用具)まで　※自主検査
水圧試験　　１．７５ＭＰａ　　１分間(新築のみ)
水圧試験　　０．５０ＭＰａ　　２分間(新築以外)		
路面復旧	本復旧年月日　　　　　年　　月　　日		
※検査結果には「○」又は「×」を記入してください。
※該当しない項目は「／」を記入してください。
※この報告書を２部作成し、１部は完成図面とともに申込者へ提出し、維持管理について説明することとし、１部は給水装置工事検査申込書に添付すること。
（表面）

【維持管理の説明事項】

・給水装置とは
　道路に埋設している配水管から分岐した分水栓から給水装置（蛇口）までをいいます。
　※温水器などは給水装置に含まれません。

・給水装置の修繕について
　給水装置は、お客様のご負担で設置したものですので、お客様の所有物です。
そのため、給水装置の老朽化や破損により修繕を行ったときの費用は、お客様のご負担となります。（ただし、水道メーターについては、町の貸与品となります。）

・給水装置の工事には資格が必要です。
　工事（新設・改造・修繕・撤去）をする場合は、必ず町の指定業者に依頼してください。
ただし、コマの交換など軽微な補修については、資格は不要です。
※指定業者は、町のホームページに掲載しています。

・漏水について
（宅地内の漏水）
いつもどおり水を使ったのに、使用水量が増えた場合は、漏水の疑いがあります。
　漏水の確認は、蛇口を全て閉めて、水道メーターのパイロットを確認してください。
パイロットが点滅している場合は漏水です。町の指定業者に修繕を依頼してください。

（道路敷地内の漏水）
　現在、行政サービスの一環で、道路敷地の漏水については、町が復旧工事を行っておりますので漏水を発見した場合は、速やかに建設課上下水道係までご連絡ください。

・水道メーターについて
水道メーターは、八峰町のメーターをお貸ししています。傷つけたり、壊したり、無くしたりしますと弁償していただくことになりますので、適切な管理をお願いします。

　上記について、説明を受けました。

　　　　年　　　月　　　日
（申込者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自筆）
	
（裏面）